Методические рекомендации "Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения" (утв. Минздравом РФ от 26 декабря 2000 г. N 2510/14162-34)
Рецензия на методические рекомендации"Принципы диагностики и лечения острых нарушений мозгового кровообращения"
(Извлечение)
Рецензия
на клинические рекомендации "Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения"
Рекомендации "Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения" составлены сотрудниками НИИ неврологии РАМН - ведущими специалистами по проблемам неотложной ангионеврологии.
Рекомендации содержат исчерпывающую информацию по диагностике и ведению больных с ОНМК на всех этапах лечения, а также рассматривают основные направления вторичной профилактики. Использованный авторами подход к изложению материала, учитывающий патогенетические особенности различных форм и подтипов ОНМК, позволил выработать оптимальную тактику лечебно-диагностического процесса, которая соответствует мировым стандартам.
В рекомендациях представлены также основные критерии определения патогенетических подтипов ишемических нарушений мозгового кровообращения, своевременная диагностика которых является непременным условием не только адекватной терапии, но и основой успешной профилактики повторного инсульта.
"Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения" целесообразно издать в виде методических рекомендаций для последующего незамедлительного широкого распространения как среди неврологов, так и врачей терапевтических отделений, курирующих пациентов с ОНМК.
Заведующий кафедрой неврологии
Учебно-научного медицинского центра
Управления делами Президента РФ
доктор медицинских наук, профессор Шмырев В.И.
Методические рекомендации подготовлены Научно-исследовательским институтом неврологии РАМН (академик РАМН профессор Н.В.Верещагин, профессора З.А.Суслина, М.А.Пирадов, кандидат медицинских наук Л.А.Гераскина), членом-корреспондентом РАМН профессором Н.Н.Яхно, кандидатом медицинских наук В.А.Валенковой, при участии кафедр Российского государственного медицинского Университета (профессора В.И.Скворцова, А.И.Федин), Московского государственного медико-стоматологического университета Минздрава России (профессор И.Д.Стулин), Московского НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (профессор В.В.Крылов).
Рецензенты:
член-корреспондент РАМН профессор А.А.Скоромец - заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова;
доктор медицинских наук профессор В.И.Шмырев - заведующий кафедрой неврологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год, смертность - 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом - люди трудоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400 - 450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают. В стране проживает более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами.
Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.
Европейское регионарное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов.
Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.
I. Критерии диагностики отдельных форм ОНМК
К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и др. нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Инсульт делится на геморрагический и ишемический (инфаркт мозга). Выделяется малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, ИБС, ревматизм и др.) и продолжаются несколько минут, реже - часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются также как транзиторные ишемические атаки (ТИА). Особой формой ПНМК является острая гипертоническая энцефалопатия. Чаще острая гипертоническая энцефалопатия развивается у больных злокачественной артериальной гипертонией и клинически проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, судорожным синдромом, в ряде случаев сопровождается очаговой неврологической симптоматикой.
Появления ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК (поскольку патогенетические механизмы этих состояний во многом сходны) и требует проведения профилактики повторных ОНМК.
II. Этапное ведение больных с ОНМК
Основные принципы организации медицинской помощи при инсульте.
I. Диагностика инсульта на догоспитальном этапе.
II. Максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМК.
III. Диагностика характера инсульта.
IV. Уточнение патогенетического подтипа ОНМК.
V. Выбор оптимальной лечебной тактики.
VI. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта.
V. Реабилитация больных с ОНМК
V.1 Основные задачи реабилитации.
1. Восстановление (улучшение) нарушенных функций.
2. Психическая и социальная реадаптация.
3. Профилактика постинсультных осложнений (спастичность, контрактуры и др.).
V.2 Показания и противопоказания к реабилитации.
В проведении реабилитационных мероприятий нуждаются все больные с ОНМК.
Противопоказаниями к активной реабилитации являются:
1. тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации,
2. психические нарушения.
V.3 Основные принципы реабилитации.
Основными принципами реабилитации являются: раннее начало, длительность и систематичность, этапность, комплексность, активное участие больного.
Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций: максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности - в течение 1 года, речевых функций - на протяжении 2-3 лет с момента развития ОНМК.
V.4 Организация этапной помощи больным, перенесшим ОНМК.
1. Ангионеврологическое отделение многопрофильного стационара.
2. Отделение ранней реабилитации многопрофильной больницы:
- пациенты переводятся, как правило, через 1 месяц с момента развития инсульта, проводится полный курс восстановительного лечения,
- длительность курса составляет 1 месяц.
3. Дальнейшее лечение определяется выраженностью неврологического дефекта:
A) при наличии двигательных, речевых и др. нарушений больной направляется в реабилитационный центр или реабилитационный санаторий;
Б) при отсутствии выраженных неврологических нарушений больной направляется в местный санаторий неврологического или сердечно-сосудистого профиля;
B) больные с тяжелыми остаточными неврологическими нарушениями или имеющие противопоказания к проведению активной реабилитации выписываются домой или переводятся в специализированную больницу по уходу.
4. Больные с умеренной выраженностью остаточных неврологических нарушений продолжают реабилитацию в амбулаторных условиях (восстановительные отделения или кабинеты поликлиник).
5. Повторные курсы стационарной реабилитации показаны при продолжающемся восстановлении нарушенных функций и перспективе восстановления трудоспособности.
Приложение 4
Реабилитационные мероприятия
IV.A Основные методы реабилитации.
А.2. При речевых нарушениях - занятия с логопедом-афазиологом по восстановлению речи, чтения, письма, счета.
А.5. Психотерапия (элементы психотерапии включаются в занятия кинезотерапией, в практику логопеда-афазиолога, невролога-реабилитолога).
Б.4. Трудотерапия в специально оборудованных мастерских.
Б. 5. Психотерапия, проводимая специалистом-психотерапевтом.
Некоторые дополнительные методы реабилитации могут применяться только в специализированных центрах реабилитации в силу их сложности, дороговизны и отсутствия необходимых квалифицированных специалистов.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации А.И. Вялков
Согласовано:
Руководитель Департамента
организации
медицинской помощи населению и
профилактики неинфекционных
заболеваний А.А. Карпеев
18 декабря 2000 г.